原薬メーカーであるY社が不正に医薬品製造を行っているとの通報を受け、2017年(平成29年)に県、厚生労働省、およびPMDAが無通告立入検査を実施した。その結果、以下の重大な違反事項が確認された。

・アセトアミノフェンの製造において、PMDAに登録された原薬等登録原簿(MF)の記載と異なり、工程途中で中国産アセトアミノフェンを添加してかさ増しを行っていた。
・抗てんかん薬ゾニサミドの製造において、MFに登録された記載とは異なる溶媒を使用していた。
・製造指図書や出荷判定記録書の未作成など、GMP省令に対する重大な違反が認められた。
・過去の県による立入検査時において、虚偽の製造記録の提示および報告を行っていた。
アセトアミノフェンについては2009年から、ゾニサミドについては2015年から不正な製造が行われていた。原薬は多種多様な医薬品の有効成分となるため、原薬製造業者における不正発覚は、最終製品の品質および供給に広範な影響を及ぼす。
無通告立入検査での違反発覚を受け、県および厚生労働省は直ちに同社に対して全原薬の出荷停止を指示した。
その後、県は同社に対し、医薬品医療機器等法に基づき22日間の業務停止命令および業務改善命令を下した。
不正を主導した人物や時期の全容は明確ではないが、社長は「違反の事実は知らなかった」と弁明している。
また、製造部門の担当者は「自身が担当に就いた時点で既に中国製を混入しており、不正行為であるという認識が欠如していた」と供述している。
なお、本件については厚生労働省が最終的な品質および安全性に重大な影響はないと判断したため、製品の回収措置は行われなかった。
同社は、不正の動機について「別製品の試作で使用した中国製アセトアミノフェンが約13トン残留しており、その在庫を処分するためであった」と県に報告している。以下は、事案発覚から出荷再開までの経緯である。
@ 通報を受け、県、厚生労働省、PMDAによる無通告立入検査を実施
A 県による報告命令および行政処分(22日間の業務停止、業務改善命令)の実施
B Y社からの改善計画書の提出
C 改善計画の実効性および進捗確認のため、県、厚生労働省、PMDAによる立入検査を実施
D Y社からの改善計画書(追補)の提出
E アスピリン、エテンザミド、サリチルアミド、ゾニサミドの試験製造開始
F アセトアミノフェンの試験製造開始
G 県、厚生労働省、PMDAによる立入検査を実施
H 試験製造の結果、品質およびGMP適合に問題がないことが確認された品目から順次出荷再開
業務停止命令および業務改善命令を受けたY社は、行政へ改善計画書を提出し、抜本的な是正措置(CAPA)を実施した。無通告立入検査において指摘された各違反事項に対する具体的な改善対応と、再発防止に向けた組織体制の再構築について解説する。

| 違反事項 |
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| アセトアミノフェンやゾニサミドにおいて、原薬等登録原簿(MF)と異なる製造方法を実施していた。 |
| 主な対応 |
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・中国産アセトアミノフェンの使用を中止し、かさ増しされた製品は全量廃棄処分とした。 |
| 違反事項 |
|---|
| 製造指図書や出荷判定記録書の未作成など、GMP省令に違反していた。 |
| 主な対応 |
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・必要な記録書類を適切に作成・保管するよう、違反事項に対する改善指導を継続的に実施した。 |
| 違反事項 |
|---|
| 過去の県による立入検査において、事実と異なる虚偽の製造記録の提示や報告を行っていた。 |
| 主な対応 |
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・再発防止を目的とした新たな組織体制の構築を以下の通り実施した。 |
【ポイント】
1. 変更管理の厳格化とMF(原薬等登録原簿)との整合性確保
MFと異なる製造方法や原料の変更は、医薬品の品質や安全性に直結する。製造現場における「独自の判断」や「在庫処分」といった個人的な動機による工程変更を防ぐため、変更管理手順(チェンジコントロール)を厳格に運用し、承認書やMFとの整合性を定期的な自己点検で確認する仕組みが求められる。
2. 企業風土の改革とコンプライアンス教育
「前任者から引き継いだため悪いという認識がなかった」という事態は、組織的な隠蔽体質やGMP教育の形骸化を示している。第三者監査役の登用や内部通報制度の拡充に加え、作業員一人ひとりがGMPの意義を理解し、異常や不正に対して「ノー」と言える品質文化(クオリティカルチャー)を醸成する継続的な教育が最重要課題である。
| 原薬等登録原簿(MF) | 原薬等の製造業者等が、その品質や製造方法などの情報を審査機関(PMDAなど)に登録する制度。医薬品の承認審査を円滑にし、製造ノウハウを保護する目的がある。 |
|---|---|
| PMDA | 独立行政法人医薬品医療機器総合機構の略称。医薬品や医療機器の審査、安全対策、健康被害救済の業務を行う公的機関。 厚生労働省と連携して製造所への立入検査等も実施する。 |
| GMP省令 | 医薬品及び医薬部外品の製造管理及び品質管理の基準に関する省令。医薬品が安全に作られ、一定の品質が保たれるようにするための厳格な製造ルール。 |
| 無通告立入検査 | 事前の通知なしに行われる行政による製造所への監査。日常的な製造実態や不正の有無を正確に把握するために実施される。 |