不正製造の事例(後発薬手順違反)

N製薬による後発医薬品の製造手順違反事例


N製薬は、2020年4月から2021年1月にかけて、延べ75品目の後発医薬品を自主回収した。


対象は降圧剤や向精神薬などであり、健康被害は確認されていないものの、回収品目数が膨大であり、同社の生産管理体制の重大な不備が露呈する結果となった。


無通告査察による不正の発覚


本件の違反は、2020年2月19日から21日にかけて実施された、県および医薬品医療機器総合機構(PMDA)による製造所への無通告査察(抜き打ち調査)により発覚した。


県は通常2年に1度の定期立入調査を実施していたが、無通告査察において従来確認対象外であった記録類を精査した結果、違法な処理が判明した。


具体的には、品質試験で不適合となったサンプルの未承認の再試験や、安定性試験における不適合発生時に、既出荷品の回収要否を検討しなかった事実が確認された。


さらに、出荷前試験において不適合となった錠剤を廃棄せず、破砕後に再加工して適合品として出荷するなど、承認書から逸脱した手順での製造・販売が行われていた。


これらの重大な事案は、経営陣(役員)へ適切に報告されていなかった。


県は、二重帳簿の作成など組織的な隠蔽工作は確認されなかったとしつつも、「無通告の査察でなければ発見困難であった」との見解を示している。


約10年間に及ぶ常態化した手順違反


長期保存時の品質を評価する「安定性試験」においては、溶出性などを確認する品質試験で不合格となった製品を廃棄せず、承認規格外の試験方法で再試験を実施し、出荷判定を行っていた。


また、不適合となった錠剤を粉砕し、再度製剤化するという不適切な製造・出荷を繰り返していた。


医薬品製造における安定性試験や製造プロセスの不正と、その背景にある出荷優先の風土や組織的関与をまとめたインフォグラフィック


調査の結果、安定性試験における違反は2009年から、出荷前試験における違反は2011年から継続状態にあったことが判明した。


国のジェネリック医薬品普及促進政策に伴い、同製造所での生産量は急増した。


しかし、試験不適合による出荷遅延や欠品が社内で問題視される一方、品質管理(QC)および品質保証(QA)部門の人員増強は行われず、製造現場には多少の逸脱があっても出荷を優先する風土が蔓延していた。


社内では不合格品を出荷するための会議(いわゆる逸脱会議)が開催され、手順違反が繰り返された。


これらの不正は、当時の生産本部長の指示の下、逸脱管理責任者を兼任する医薬品製造管理者が主導して行われていた。内部から反対意見も挙がっていたが、黙殺される結果となった。


当時の社長は、「欠品や回収が営業部門へ多大な負担を強いるため、生産部門が営業へ配慮し、それらを回避する風土が徐々に醸成された」と釈明した。


加えて、「事業拡大に伴う設備投資は実施したが、現場に過度な負担を強いていた」と反省の弁を述べている。


32日間の業務停止命令


県は医薬品医療機器等法(薬機法)に基づき、主力製造所に対して32日間、本社の製造販売業に対して24日間の業務停止命令を発令した。


経営危機と子会社化による再建


2022年の決算において、不正製造問題および米国事業に関連する多額の減損損失を計上した結果、最終利益は1,049億円の純損失となった。


2022年5月には、私的整理手続きの一環である事業再生ADR(裁判外紛争解決手続き)を申請した。


2022年11月、経営再建に向けて投資ファンドおよび医薬品卸売企業からの金融支援を受け入れることを発表。両社が出資する新会社が約200億円の第三者割当増資を引き受けて完全子会社化し、株式は2023年3月頃に上場廃止となった。


なお、同社社長は第三者割当増資の払込完了日をもって退任した。


後発医薬品業界が抱える構造的課題の浮き彫り


後発医薬品は医療費適正化に寄与する反面、急激な需要拡大と多品種少量生産に対し、製造販売業者側の品質・製造管理体制(GMP/GQP)が追いついていない実態が指摘されている。


医薬品製造における無通告査察で発覚した重大な違反事例の概要。承認書から逸脱した違法な製造工程や品質試験、組織的な報告体制の不備を解説したインフォグラフィック。


医薬品は有効成分の含有量や特性が多岐にわたり、一企業が過剰な品目数を製造することで、遵守すべき基準の維持が困難になるリスクを孕んでいる。


患者の体内に直接取り込まれ、微量で薬理作用を示す生命関連製品を製造・供給しているという高度な倫理観と責任感を、業界全体が再認識する必要がある。


【ポイント】

1. 経営陣の関与と品質文化(Quality Culture)の醸成

本事例の根本原因は、「コンプライアンスよりも出荷を優先する」という誤った企業風土にある。医薬品製造においては、QMS(医薬品品質システム)の有効性を経営陣が定期的に評価するマネジメントレビューが不可欠である。利益や供給よりも患者の安全と製品品質を最優先する文化を、トップダウンで組織全体に浸透させる必要がある。


2. データインテグリティの確保とALCOA+原則の徹底

未承認の再試験や不都合な試験結果の隠蔽は、データインテグリティ(データの完全性)に対する重大な違反である。実務上のリスク管理として、試験記録等の全データはALCOA+原則(帰属性、判読性、同時性、原本性、正確性など)に則り厳格に管理されなければならない。無通告査察に常時対応できるよう、監査証跡(オーディットトレイル)を備えた電子システムの導入や、紙記録の厳重な管理プロセス構築が急務である。


3. 品質部門の独立性確保と適切なリソース配分

生産量の急増に対し、品質管理(QC)や品質保証(QA)部門の人員増強を怠ったことが品質低下の引き金となった。また、逸脱管理責任者が生産側の圧力に屈する体制はGMPの根幹を揺るがす。品質部門は製造部門から組織的に完全に独立させ、出荷判定に対する絶対的な権限と、それを適正に運用するための十分な人員・設備(リソース)を付与しなければならない。


【用語解説】

無通告査察 規制当局(都道府県やPMDAなど)が、製造業者に対して事前の通知を行わずに実施する立ち入り検査のこと。
現場の日常的な製造・品質管理の実態をありのままに把握し、隠蔽や改ざんを防ぐ目的で行われる。
安定性試験 医薬品が指定された保存条件の下で、使用期限内にわたり有効性・安全性および品質を規格内に保持できるかを確認する試験。
温度や湿度を変えて経時的な変化を長期間にわたり評価する。
事業再生ADR 過剰債務を抱えた企業が、法的整理(倒産手続き)によらず、公正な第三者機関の仲介のもとで債権者(主に金融機関)との合意により事業再生を図る裁判外紛争解決手続き。
ALCOA+ 医薬品製造におけるデータインテグリティ(データの完全性)を保証するための国際的な基本原則。
Attributable(帰属性)、Legible(判読性)、Contemporaneous(同時性)、Original(原本性)、Accurate(正確性)の5つに加え、Complete(完全性)などを規定している。


 

厚生労働省の「後発医薬品等の製造管理及び品質管理について
」の資料はこちら