医薬品の不正製造問題において、過去に大きくクローズアップされたのが「化血研血液製剤不正製造問題」である。

2015年5月、化血研の職員による公益通報（内部告発）を契機に、PMDA（独立行政法人医薬品医療機器総合機構）や第三者委員会による実態調査が行われた。その結果、長期間にわたり承認された内容と異なる方法で、不正に血液製剤が製造されていた事実が判明した。

1997年頃、翌1998年以降に当局の立入検査が厳格化・定期化されるとの情報を得た当時の血漿分画製造部門の第一課長は、不正の発覚を回避するよう指示を出した。これにより、組織ぐるみの隠蔽工作が常態化することとなった。

製造現場では、実際の製造記録（裏帳簿）とは別に、承認書に沿った虚偽の製造記録（表帳簿）が二重に作成された。
さらに、偽の記録用紙に紫外線を照射して変色させ、作成時期を古く偽装するなど、常軌を逸した隠ぺい工作が行われていた。

外部有識者のみで構成された化血研第三者委員会の調査により、12製品31工程に及ぶ不正製造の実態が指摘された。
この31カ所の不整合は、主に「承認書に記載のないヘパリンの添加」「承認書と異なる量の添加剤の使用」「承認書に記載された工程の一部改変・省略」の3点に分類される。

報告書によれば、遅くとも1974年頃から、アルブミン製剤において承認書と異なる製造方法が採用されていた。

さらに1980年代に入ると、薬害エイズ問題を背景に国内の加熱血液製剤の増産が社会的に要請された。早期製品化と安定供給を優先するあまり、トップダウンの指示のもと、多数の製品で承認外の製造方法が採用されていった背景がある。

長年にわたる血液製剤の不正製造と悪質な隠蔽工作を重く見た規制当局は、化血研に対し、当時として過去最長となる110日間の業務停止処分を下した。

本事例により「製造実態と製造販売承認書との整合性の確保」という医薬品製造の根幹が揺らぐ事態となった。これを契機として、事前の通告を行わない抜き打ちでの立入調査を実施するなど、GMP査察体制の抜本的な見直しが行われた。

【用語解説】